De nombreuses assurances médicales sud-africaines limitent ou excluent les dépenses dentaires pour maintenir des primes abordables, obligeant les familles à anticiper des coûts comme les appareils dentaires. Les experts financiers recommandent d'auditer les prestations et de mettre en place des épargnes dédiées. Des options complémentaires comme la couverture dentaire d'appoint peuvent combler les déficits.
Les schémas médicaux sud-africains sont structurés pour mutualiser les risques liés à des événements majeurs et imprévisibles tels que les crises cardiaques, les accidents et les cancers, selon l'expert financier indépendant Kenny Meiring. Cependant, la dentisterie échappe souvent à ce modèle car elle implique en grande partie un entretien prévisible – comme les contrôles et les plombages – ou des procédures électives telles que l'orthodontie et les implants.
Pour préserver l'abordabilité pour l'ensemble du bassin d'adhérents, la plupart des schémas plafonnent ou excluent les prestations dentaires significatives. La loi sur les schémas médicaux impose un financement intégral des prestations minimales prescrites (PMB), qui couvrent les affections potentiellement mortelles ou chroniques. Les problèmes dentaires courants, y compris les appareils dentaires et les implants, ne sont pas considérés comme des PMB sauf s'ils sont liés à un diagnostic qualifiant, comme un cancer buccal ou une infection systémique grave.
La dentisterie de routine, telle que les contrôles, les plombages de base et les extractions simples, est généralement payée à partir du compte d'épargne médical de l'adhérent. La chirurgie buccale hospitalière pour un traumatisme ou des dents incluses peut être couverte, sous réserve d'autorisation et de restrictions. Une fois les épargnes épuisées, l'orthodontie, les implants et les prothèses dentaires ne sont habituellement pas remboursés.
Meiring conseille d'auditer les prestations actuelles en vérifiant le sous-plafond dentaire annuel, le pourcentage de couverture orthodontique et son maximum, les restrictions de réseau, et les autorisations requises. Avec les schémas publiant désormais les options et primes pour 2026, les familles devraient comparer si des primes supplémentaires justifient des prestations dentaires améliorées.
Si la couverture reste limitée, l'ouverture d'un compte d'investissement séparé alimenté par des débits mensuels offre un coussin financier pour les dépenses inévitables. De plus, la couverture dentaire d'appoint – une assurance complémentaire – peut aider à combler les déficits pour certaines procédures, bien qu'elle inclue des périodes d'attente et des exclusions et ne remplace pas l'assurance médicale.
Les soins dentaires nécessitent une planification proactive au-delà de la seule dépendance aux schémas médicaux, note Meiring.