Les schémas médicaux sud-africains peinent à suivre l'escalade des coûts de santé, entraînant une forte augmentation des réclamations de couverture des écarts. Les données montrent que les méga-réclamations dépassant 50 000 rands ont augmenté de plus de 500 % en volume depuis 2020. Cela met en lumière les charges financières croissantes pour les patients alors que les prestataires facturent bien au-dessus des tarifs des schémas.
Les schémas médicaux en Afrique du Sud, au nombre de 71 avec 16 ouverts et 55 restreints, desservent plus de 9,1 millions de bénéficiaires dans une structure à but non lucratif. Ces schémas regroupent les prestations pour les membres, mais les comptes d'épargne pour les dépenses courantes s'épuisent souvent rapidement, laissant les individus responsables des coûts supplémentaires.
L'assurance de couverture des écarts vise à combler les déficits, mais elle ne s'applique qu'aux traitements hospitaliers et à certaines procédures ambulatoires, contrairement aux idées fausses courantes. Michael Emery, responsable marketing chez Ambledown Financial Services, précise : « La couverture des écarts ne s'applique qu'aux traitements ou procédures hospitaliers et à certaines procédures ambulatoires spécifiées. »
Les spécialistes facturent fréquemment jusqu'à 500 % des tarifs des schémas, particulièrement dans des domaines comme l'oncologie, l'orthopédie et la neurochirurgie. Brian Harris, directeur des opérations chez Turnberry Management Risk Solutions, explique : « La plupart des plans d'assurance maladie couvrent 100 % ou 200 % du tarif du schéma, selon le plan. Cela crée des déficits importants, et le patient est responsable du solde non payé. » L'inflation médicale dépasse l'indice des prix à la consommation, aggravant le problème.
Martin Rimmer, directeur général de Sirago Underwriting Managers, note que les schémas réduisent les prestations en raison de contraintes d'abordabilité, d'un vieillissement des adhésions et de la consommation de soins de santé privés pouvant atteindre 20 % du revenu des ménages, plutôt que d'augmenter les primes pour correspondre à l'inflation des coûts des prestataires.
Les données de Sirago révèlent une tendance alarmante : les méga-réclamations de couverture des écarts supérieures à 50 000 rands ont bondi de 512 % en volume et de 437 % en valeur de 2020 à 2024. En 2020, il y avait 89 réclamations totalisant 6,2 millions de rands ; en 2024, cela a atteint 549 réclamations valant 34 millions de rands. La réclamation moyenne de grande perte s'élève maintenant à 63 000 rands, contre 6 000 à 12 000 rands avant 2020. Les réclamations supérieures à 60 000 rands se produisent quotidiennement, avec une augmentation de 118 % en valeur payée en 2021 par rapport à 2020, et une croissance annuelle moyenne de 35 % en volume de 2022 à 2024. Les réclamations les plus élevées dépassent 200 000 rands pour la maladie coronarienne ischémique chez les personnes de plus de 50 ans.
Notamment, le groupe d'âge inférieur à 49 ans représente 23 % des réclamations de grande perte, selon Rimmer, remettant en question les hypothèses sur les risques de santé. Les déclencheurs courants de déficits incluent les chirurgies orthopédiques, gynécologiques et ORL ; les gastroscopies et coloscopies ; les traitements contre le cancer ; et les admissions d'urgence. Harris ajoute : « La plupart du temps, il ne s'agit pas de catastrophes médicales isolées mais de problèmes continus qui entraînent des centaines de milliers de rands en dépenses à la charge du patient. »
Un client de Turnberry, traité pour une tumeur maligne de l'uretère sur quatre ans, a fait face à 678 000 rands en déficits sur 44 réclamations, tous couverts par l'assurance de couverture des écarts dans les limites annuelles. Harris souligne : « Cela met en évidence comment la couverture des écarts, lorsqu'elle est utilisée de manière cohérente et dans les limites de la police, peut offrir un soulagement financier à long terme pour les besoins médicaux continus. » Les coûts des prestataires de soins de santé ont dépassé l'inflation de plus du double pendant des années, sans réglementations de prix contrairement aux produits pharmaceutiques.