Os esquemas médicos da África do Sul estão lutando para acompanhar os custos crescentes de saúde, levando a um aumento acentuado nos sinistros de cobertura de lacunas. Os dados mostram que os mega-sinistros excedendo R50.000 aumentaram mais de 500% em volume desde 2020. Isso destaca as crescentes cargas financeiras para os pacientes, à medida que os provedores cobram bem acima das taxas dos esquemas.
Os esquemas médicos na África do Sul, totalizando 71 com 16 abertos e 55 restritos, atendem mais de 9,1 milhões de beneficiários em uma estrutura sem fins lucrativos. Esses esquemas agrupam benefícios para os membros, mas as contas de poupança para despesas do dia a dia frequentemente se esgotam rapidamente, deixando os indivíduos responsáveis por custos adicionais.
O seguro de cobertura de lacunas visa preencher as diferenças, mas aplica-se apenas a tratamentos hospitalares e certos procedimentos ambulatoriais, ao contrário de equívocos comuns. Michael Emery, executivo de marketing da Ambledown Financial Services, esclarece: “A cobertura de lacunas aplica-se apenas a tratamentos ou procedimentos hospitalares e certos procedimentos ambulatoriais especificados.”
Especialistas frequentemente cobram até 500% das taxas dos esquemas, particularmente em campos como oncologia, ortopedia e neurocirurgia. Brian Harris, diretor de operações da Turnberry Management Risk Solutions, explica: “A maioria dos planos de auxílio médico cobre 100% ou 200% da taxa do esquema, dependendo do plano. Isso cria diferenças significativas, e o paciente é responsável pelo saldo não pago.” A inflação médica supera o índice de preços ao consumidor, agravando o problema.
Martin Rimmer, diretor executivo da Sirago Underwriting Managers, observa que os esquemas estão reduzindo benefícios devido a restrições de acessibilidade, envelhecimento das adesões e cuidados de saúde privados consumindo até 20% da renda familiar, em vez de aumentar as mensalidades para acompanhar a inflação dos custos dos provedores.
Os dados da Sirago revelam uma tendência alarmante: os mega-sinistros de cobertura de lacunas acima de R50.000 aumentaram 512% em volume e 437% em valor de 2020 a 2024. Em 2020, houve 89 sinistros totalizando R6,2 milhões; em 2024, isso chegou a 549 sinistros no valor de R34 milhões. O sinistro médio de grande perda agora está em R63.000, contra R6.000 a R12.000 antes de 2020. Sinistros acima de R60.000 ocorrem diariamente, com 2021 registrando um aumento de 118% no valor pago em comparação a 2020, e 2022-2024 com crescimento anual médio de 35% em volume. Os sinistros mais altos excedem R200.000 para doença cardíaca isquêmica em pessoas acima de 50 anos.
Notavelmente, o grupo etário abaixo de 49 anos representa 23% dos sinistros de grande perda, segundo Rimmer, desafiando suposições sobre riscos à saúde. Gatilhos comuns de diferenças incluem cirurgias ortopédicas, ginecológicas e de otorrinolaringologia; gastroscopias e colonoscopias; tratamentos de câncer; e admissões de emergência. Harris acrescenta: “Na maioria das vezes, não se trata de desastres médicos isolados, mas de problemas contínuos que resultam em centenas de milhares de rands em despesas do próprio bolso.”
Um cliente da Turnberry, tratado por um tumor maligno do ureter ao longo de quatro anos, enfrentou R678.000 em diferenças em 44 sinistros, todos cobertos pelo seguro de cobertura de lacunas dentro dos limites anuais. Harris enfatiza: “Isso destaca como a cobertura de lacunas, quando usada de forma consistente e dentro dos limites da apólice, pode oferecer alívio financeiro a longo prazo para necessidades médicas contínuas.” Os custos dos provedores de saúde superaram a inflação em mais do dobro por anos, sem regulamentações de preços, ao contrário dos farmacêuticos.