Los esquemas médicos de Sudáfrica luchan por seguir el ritmo de los costos de salud en escalada, lo que lleva a un marcado aumento en las reclamaciones de cobertura de brechas. Los datos muestran que las mega reclamaciones que superan los R50.000 han aumentado más del 500% en volumen desde 2020. Esto resalta las crecientes cargas financieras para los pacientes, ya que los proveedores cobran muy por encima de las tarifas de los esquemas.
Los esquemas médicos en Sudáfrica, que suman 71 con 16 abiertos y 55 restringidos, atienden a más de 9,1 millones de beneficiarios en una estructura sin fines de lucro. Estos esquemas agrupan beneficios para los miembros, pero las cuentas de ahorro para gastos cotidianos a menudo se agotan rápidamente, dejando a los individuos responsables de costos adicionales.
El seguro de cobertura de brechas busca cubrir las diferencias, pero solo se aplica a tratamientos hospitalarios y ciertos procedimientos ambulatorios, contrario a los equívocos comunes. Michael Emery, ejecutivo de marketing en Ambledown Financial Services, aclara: “La cobertura de brechas solo es aplicable a tratamientos o procedimientos hospitalarios y ciertos procedimientos ambulatorios especificados.”
Los especialistas frecuentemente cobran hasta el 500% de las tarifas de los esquemas, particularmente en campos como oncología, ortopedia y neurocirugía. Brian Harris, director de operaciones en Turnberry Management Risk Solutions, explica: “La mayoría de los planes de ayuda médica cubren el 100% o el 200% de la tarifa del esquema, dependiendo del plan. Esto crea diferencias significativas, y el paciente es responsable del saldo no pagado.” La inflación médica supera el índice de precios al consumidor, agravando el problema.
Martin Rimmer, director ejecutivo de Sirago Underwriting Managers, señala que los esquemas están reduciendo beneficios debido a restricciones de asequibilidad, envejecimiento de las membresías y la atención médica privada que consume hasta el 20% del ingreso familiar, en lugar de aumentar las primas para igualar la inflación de costos de los proveedores.
Los datos de Sirago revelan una tendencia alarmante: las mega reclamaciones de cobertura de brechas por encima de R50.000 aumentaron un 512% en volumen y un 437% en valor de 2020 a 2024. En 2020, hubo 89 reclamaciones por un total de R6,2 millones; en 2024, esto alcanzó 549 reclamaciones por valor de R34 millones. La reclamación promedio de gran pérdida ahora está en R63.000, frente a R6.000 a R12.000 antes de 2020. Las reclamaciones por encima de R60.000 ocurren diariamente, con 2021 mostrando un aumento del 118% en el valor pagado en comparación con 2020, y un crecimiento anual promedio del 35% en volumen de 2022 a 2024. Las reclamaciones más altas superan los R200.000 por enfermedad cardíaca isquémica en personas mayores de 50 años.
Notablemente, el grupo de edad menor de 49 años representa el 23% de las reclamaciones de gran pérdida, según Rimmer, desafiando las suposiciones sobre riesgos de salud. Los desencadenantes comunes de diferencias incluyen cirugías ortopédicas, ginecológicas y de otorrinolaringología; gastroscopias y colonoscopias; tratamientos de cáncer; y admisiones de emergencia. Harris añade: “La mayoría de las veces, no se trata de desastres médicos aislados, sino de problemas continuos que resultan en cientos de miles de rands en gastos de bolsillo.”
Un cliente de Turnberry, tratado por un tumor maligno de uréter durante cuatro años, enfrentó R678.000 en diferencias a través de 44 reclamaciones, todas cubiertas por el seguro de cobertura de brechas dentro de los límites anuales. Harris enfatiza: “Esto resalta cómo la cobertura de brechas, cuando se usa de manera consistente y dentro de los límites de la póliza, puede ofrecer alivio financiero a largo plazo para necesidades médicas continuas.” Los costos de los proveedores de atención médica han superado la inflación en más del doble durante años, sin regulaciones de precios a diferencia de los farmacéuticos.