Die medizinischen Versorgungspläne in Südafrika kämpfen damit, mit den eskalierenden Gesundheitskosten Schritt zu halten, was zu einem starken Anstieg der Gap-Cover-Ansprüche führt. Daten zeigen, dass Mega-Ansprüche über 50.000 Rand seit 2020 um mehr als 500 % in der Volumenmenge gestiegen sind. Dies unterstreicht die wachsenden finanziellen Belastungen für Patienten, da Anbieter weit über den Tarifen der Pläne abrechnen.
Medizinische Versorgungspläne in Südafrika, 71 an der Zahl mit 16 offenen und 55 eingeschränkten, bedienen mehr als 9,1 Millionen Begünstigte in einer Non-Profit-Struktur. Diese Pläne bündeln Leistungen für Mitglieder, aber Sparkonten für den täglichen Bedarf erschöpfen sich oft schnell, sodass Einzelpersonen für weitere Kosten haftbar gemacht werden.
Gap-Cover-Versicherungen zielen darauf ab, Defizite zu überbrücken, gelten jedoch nur für stationäre Behandlungen und bestimmte ambulante Verfahren, entgegen gängigen Missverständnissen. Michael Emery, Marketing-Executive bei Ambledown Financial Services, klärt: „Gap-Cover gilt nur für stationäre Behandlungen oder Verfahren und bestimmte spezifizierte ambulante Verfahren.“
Spezialisten verlangen häufig bis zu 500 % der Tarife der Pläne, insbesondere in Bereichen wie Onkologie, Orthopädie und Neurochirurgie. Brian Harris, Betriebsdirektor bei Turnberry Management Risk Solutions, erklärt: „Die meisten Medical-Aid-Pläne decken 100 % oder 200 % des Plansatzes ab, je nach Plan. Dies führt zu erheblichen Defiziten, und der Patient ist für den unbezahlten Restbetrag verantwortlich.“ Die medizinische Inflation übersteigt den Verbraucherpreisindex und verschärft das Problem.
Martin Rimmer, Geschäftsführer von Sirago Underwriting Managers, bemerkt, dass Pläne Leistungen aufgrund von Bezahlbarkeitsbeschränkungen, alternder Mitgliedschaften und privater Gesundheitsversorgung, die bis zu 20 % des Haushaltseinkommens ausmacht, reduzieren, anstatt Prämien zu erhöhen, um der Kosteninflation der Anbieter zu entsprechen.
Daten von Sirago zeigen einen alarmierenden Trend: Mega-Gap-Ansprüche über 50.000 Rand sind von 2020 bis 2024 um 512 % im Volumen und 437 % im Wert gestiegen. 2020 gab es 89 Ansprüche im Gesamtwert von 6,2 Millionen Rand; bis 2024 erreichten sie 549 Ansprüche im Wert von 34 Millionen Rand. Der durchschnittliche große Verlustanspruch liegt nun bei 63.000 Rand, im Vergleich zu 6.000 bis 12.000 Rand vor 2020. Ansprüche über 60.000 Rand treten täglich auf, mit einem Anstieg von 118 % im ausgezahlten Wert im Jahr 2021 im Vergleich zu 2020 und einem durchschnittlichen jährlichen Volumenwachstum von 35 % von 2022 bis 2024. Die höchsten Ansprüche übersteigen 200.000 Rand für ischämische Herzerkrankungen bei Personen über 50.
Bemerkenswert ist, dass die Altersgruppe unter 49 Jahren 23 % der großen Verlustansprüche ausmacht, wie Rimmer angibt, was Annahmen über Gesundheitsrisiken herausfordert. Häufige Auslöser für Defizite umfassen orthopädische, gynäkologische und HNO-Operationen; Gastroskopien und Koloskopien; Krebsbehandlungen; und Notaufnahmen. Harris fügt hinzu: „Meistens handelt es sich nicht um einmalige medizinische Katastrophen, sondern um anhaltende Probleme, die Hunderte von Tausenden Rand an Eigenkosten verursachen.“
Ein Turnberry-Kunde, der über vier Jahre an einem malignen Ureter-Tumor behandelt wurde, stand vor 678.000 Rand an Defiziten über 44 Ansprüche, die alle durch Gap-Versicherung innerhalb jährlicher Grenzen abgedeckt wurden. Harris betont: „Dies zeigt, wie Gap-Cover, wenn es konsequent und innerhalb der Policengrenzen genutzt wird, langfristige finanzielle Entlastung für anhaltende medizinische Bedürfnisse bieten kann.“ Die Kosten der Gesundheitsanbieter haben die Inflation über Jahre hinweg mehr als verdoppelt, ohne Preiskontrollen im Gegensatz zu Pharmazeutika.