CMS finalise une règle pour simplifier les autorisations préalables de Medicare
Les Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS) ont finalisé une règle visant à réduire les charges administratives liées aux exigences d'autorisation préalable dans les plans Medicare Advantage. La politique vise à accélérer les approbations et à améliorer l'accès des patients aux soins. Elle affectera des millions d'inscrits à partir de 2026.
Le 20 septembre 2024, le CMS a annoncé la finalisation d'une règle conçue pour réformer le processus d'autorisation préalable pour les organisations Medicare Advantage. Cela intervient alors que les préoccupations croissantes concernant les retards de soins dus à des obstacles administratifs s'intensifient. La règle s'appuie sur une version proposée fin 2023, intégrant les retours des parties prenantes pour équilibrer efficacité et surveillance.
Les autorisations préalables, qui obligent les assureurs à approuver certains traitements ou services avant leur fourniture, ont connu une augmentation de 20 % de leur utilisation ces dernières années, selon les données du CMS. Cela a entraîné des retards pour les patients, en particulier ceux souffrant de conditions chroniques. La nouvelle règle impose aux plans Medicare Advantage de prendre des décisions sur les demandes d'autorisation préalable accélérée dans les 72 heures et sur les demandes standard dans les sept jours.
« Cette règle réduira les charges administratives pesant sur les prestataires tout en garantissant un accès rapide aux soins cliniquement nécessaires pour les bénéficiaires de Medicare », a déclaré l'administratrice du CMS, Chiquita Brooks-LaSure, dans un communiqué. La politique exige également que les plans mettent en place un comité de gestion de l'utilisation composé d'au moins trois cliniciens pour examiner les demandes, dans le but d'intégrer l'expertise médicale dans les refus et les approbations.
Les changements s'appliquent à plus de 30 millions de personnes inscrites dans les plans Medicare Advantage en 2024. La mise en œuvre est prévue pour le 1er janvier 2026, donnant aux plans le temps d'ajuster leurs systèmes. Le CMS a souligné que la règle s'inscrit dans des efforts plus larges de l'administration Biden pour réduire les coûts de santé et améliorer l'équité.
Le contexte inclut la Consolidated Appropriations Act de 2021, qui a dirigé le CMS à s'attaquer aux problèmes d'autorisation préalable. Bien que la règle se concentre sur Medicare, les défenseurs espèrent qu'elle influencera les pratiques des assurances commerciales. Aucune contradiction majeure n'a été notée dans l'annonce, bien que certains groupes de l'industrie aient exprimé des préoccupations concernant des augmentations potentielles des coûts des plans.