CMS、メディケアの事前承認を簡素化するための規則を最終決定
メディケア・メディケイドサービスセンター（CMS）は、メディケア・アドバンテージ計画の事前承認要件による行政負担を軽減するための規則を最終決定しました。この政策は承認を迅速化し、患者のケアへのアクセスを改善することを目指しています。2026年から数百万人の加入者に影響を与えます。
2024年9月20日、CMSはメディケア・アドバンテージ組織の事前承認プロセスを全面的に見直すことを目的とした規則の最終決定を発表しました。これは、行政的な障害によるケアの遅延に対する懸念が高まる中で行われました。この規則は、2023年末に提案されたバージョンに基づき、ステークホルダーのフィードバックを組み込み、効率と監督のバランスを取っています。
事前承認は、保険会社が特定の治療やサービスを提供する前に承認を必要とするもので、CMSのデータによると、近年その使用が20%増加しました。これにより、特に慢性疾患を持つ患者に遅延が生じています。新規則は、メディケア・アドバンテージ計画に対し、迅速事前承認リクエストを72時間以内、標準リクエストを7日以内に決定することを義務付けています。
「この規則は、提供者への行政負担を軽減しつつ、メディケア受益者の臨床的に必要なケアへの適時アクセスを確保します」とCMS局長のChiquita Brooks-LaSureは声明で述べました。この政策はまた、少なくとも3人の臨床医からなる利用管理委員会を計画に設置し、リクエストを審査することを要求し、拒否と承認に医療専門知識を組み込むことを目指しています。
この変更は、2024年時点で3,000万人以上が加入するメディケア・アドバンテージ計画に適用されます。実施は2026年1月1日からで、計画がシステムを調整する時間を与えます。CMSは、この規則がバイデン政権下の医療費削減と公平性向上の広範な取り組みに沿っていると強調しました。
背景には、2021年の統合歳出法があり、CMSに事前承認の問題に対処するよう指示しました。規則はメディケアに焦点を当てていますが、擁護者たちは商業保険の慣行に影響を与えることを望んでいます。発表に重大な矛盾は指摘されていませんが、一部の業界団体は計画費用の潜在的な増加を懸念しています。