CMS menyelesaikan aturan untuk menyederhanakan persetujuan sebelumnya Medicare
Pusat Layanan Medicare & Medicaid (CMS) telah menyelesaikan aturan untuk mengurangi beban administratif dari persyaratan persetujuan sebelumnya di rencana Medicare Advantage. Kebijakan ini bertujuan untuk mempercepat persetujuan dan meningkatkan akses pasien terhadap perawatan. Ini akan memengaruhi jutaan pendaftar mulai 2026.
Pada 20 September 2024, CMS mengumumkan penyelesaian aturan yang dirancang untuk mengubah proses persetujuan sebelumnya bagi organisasi Medicare Advantage. Ini datang di tengah kekhawatiran yang semakin besar mengenai penundaan perawatan karena hambatan administratif. Aturan ini dibangun di atas versi yang diusulkan pada akhir 2023, menggabungkan umpan balik pemangku kepentingan untuk menyeimbangkan efisiensi dan pengawasan.
Persetujuan sebelumnya, yang mengharuskan penanggung untuk menyetujui perawatan atau layanan tertentu sebelum disediakan, mengalami peningkatan penggunaan sebesar 20% dalam beberapa tahun terakhir, menurut data CMS. Hal ini menyebabkan penundaan bagi pasien, terutama mereka dengan kondisi kronis. Aturan baru mewajibkan rencana Medicare Advantage untuk membuat keputusan tentang permintaan persetujuan sebelumnya yang dipercepat dalam 72 jam dan permintaan standar dalam tujuh hari.
"Aturan ini akan mengurangi beban administratif pada penyedia sambil memastikan akses tepat waktu terhadap perawatan yang diperlukan secara klinis bagi penerima manfaat Medicare," kata Administrator CMS Chiquita Brooks-LaSure dalam pernyataan. Kebijakan ini juga mengharuskan rencana untuk membentuk komite manajemen pemanfaatan dengan setidaknya tiga klinisi untuk meninjau permintaan, bertujuan untuk memasukkan keahlian medis ke dalam penolakan dan persetujuan.
Perubahan ini berlaku untuk lebih dari 30 juta orang yang terdaftar di rencana Medicare Advantage per 2024. Implementasi dijadwalkan pada 1 Januari 2026, memberikan waktu bagi rencana untuk menyesuaikan sistem. CMS menekankan bahwa aturan ini sejalan dengan upaya yang lebih luas di bawah pemerintahan Biden untuk menurunkan biaya perawatan kesehatan dan meningkatkan kesetaraan.
Konteks latar belakang mencakup Undang-Undang Pendanaan Konsolidasi 2021, yang mengarahkan CMS untuk mengatasi masalah persetujuan sebelumnya. Meskipun aturan ini berfokus pada Medicare, para advokat berharap itu memengaruhi praktik asuransi komersial. Tidak ada kontradiksi utama yang dicatat dalam pengumuman, meskipun beberapa kelompok industri menyatakan kekhawatiran tentang peningkatan potensial biaya rencana.