CMS finaliza regra para agilizar autorizações prévias do Medicare
Os Centros de Serviços Medicare & Medicaid (CMS) finalizaram uma regra para reduzir as cargas administrativas decorrentes dos requisitos de autorização prévia nos planos Medicare Advantage. A política visa acelerar as aprovações e melhorar o acesso dos pacientes aos cuidados. Ela afetará milhões de inscritos a partir de 2026.
Em 20 de setembro de 2024, o CMS anunciou a finalização de uma regra projetada para reformular o processo de autorização prévia para organizações Medicare Advantage. Isso ocorre em meio a preocupações crescentes com atrasos nos cuidados devido a obstáculos administrativos. A regra se baseia em uma versão proposta no final de 2023, incorporando feedback de partes interessadas para equilibrar eficiência e supervisão.
As autorizações prévias, que exigem que as seguradoras aprovem certos tratamentos ou serviços antes de serem fornecidos, registraram um aumento de 20% no uso nos últimos anos, de acordo com dados do CMS. Isso levou a atrasos para pacientes, particularmente aqueles com condições crônicas. A nova regra determina que os planos Medicare Advantage tomem decisões sobre pedidos de autorização prévia acelerados em 72 horas e pedidos padrão em sete dias.
"Esta regra reduzirá as cargas administrativas sobre os provedores, ao mesmo tempo em que garante acesso oportuno a cuidados clinicamente necessários para os beneficiários do Medicare", disse a Administradora do CMS, Chiquita Brooks-LaSure, em um comunicado. A política também exige que os planos estabeleçam um comitê de gerenciamento de utilização com pelo menos três clínicos para revisar os pedidos, visando incorporar expertise médica em negativas e aprovações.
As mudanças se aplicam a mais de 30 milhões de pessoas inscritas em planos Medicare Advantage em 2024. A implementação está marcada para 1º de janeiro de 2026, dando tempo aos planos para ajustar os sistemas. O CMS enfatizou que a regra se alinha a esforços mais amplos da administração Biden para reduzir os custos de saúde e melhorar a equidade.
O contexto de fundo inclui a Lei de Apropriações Consolidadas de 2021, que orientou o CMS a abordar questões de autorização prévia. Embora a regra se concentre no Medicare, defensores esperam que ela influencie práticas de seguros comerciais. Não foram observadas contradições principais no anúncio, embora alguns grupos da indústria tenham expressado preocupações sobre aumentos potenciais nos custos dos planos.