CMS slutför regel för att förenkla Medicare-förhandsgranskningar
Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS) har slutligen fastställt en regel för att minska de administrativa bördorna från krav på förhandsgranskning i Medicare Advantage-planer. Policyn syftar till att påskynda godkännanden och förbättra patienters tillgång till vård. Den kommer att påverka miljontals anslutna från 2026.
Den 20 september 2024 meddelade CMS att en regel har slutligen fastställts för att omforma processen för förhandsgranskning hos Medicare Advantage-organisationer. Detta sker mitt i växande oro över förseningar i vården på grund av administrativa hinder. Regeln bygger på en föreslagen version från slutet av 2023 och inkluderar feedback från intressenter för att balansera effektivitet och tillsyn.
Förhandsgranskningar, som kräver att försäkringsbolag godkänner vissa behandlingar eller tjänster innan de tillhandahålls, har ökat med 20 procent i användning de senaste åren enligt CMS-data. Detta har lett till förseningar för patienter, särskilt de med kroniska tillstånd. Den nya regeln kräver att Medicare Advantage-planer fattar beslut om accelererade förhandsgranskningsförfrågningar inom 72 timmar och standardförfrågningar inom sju dagar.
"Denna regel kommer att minska de administrativa bördorna på vårdgivare samtidigt som den säkerställer timely tillgång till kliniskt nödvändig vård för Medicare-mottagare", sade CMS-administratören Chiquita Brooks-LaSure i ett uttalande. Policyn kräver också att planer inrättar ett utnyttjandeförvaltningsutskott med minst tre kliniker för att granska förfrågningar, med syfte att integrera medicinsk expertis i nekanden och godkännanden.
Förändringarna gäller för mer än 30 miljoner personer som är anslutna till Medicare Advantage-planer från och med 2024. Implementeringen är planerad till den 1 januari 2026, vilket ger planerna tid att justera systemen. CMS betonade att regeln stämmer överens med bredare insatser under Biden-administrationen för att sänka hälso- och sjukvårdskostnader och förbättra jämlikheten.
Bakgrundskontexten inkluderar Consolidated Appropriations Act från 2021, som instruerade CMS att hantera frågor kring förhandsgranskning. Även om regeln fokuserar på Medicare hoppas förespråkare att den påverkar kommersiella försäkringspraktiker. Inga större motsägelser noterades i meddelandet, även om vissa branschorganisationer har uttryckt oro över potentiella kostnadsökningar för planerna.