Discovery Health ha asumido la responsabilidad por un error en el procesamiento de reclamaciones que sobrepagó beneficios a 16.507 miembros, acordando absorber el costo de 125 millones de R en lugar de buscar recuperaciones de los afectados.
Una actualización del sistema a principios de 2025 provocó un error en la forma en que ciertas reclamaciones de medicamentos se acumulaban hacia el Umbral Anual para los miembros de Discovery Health Medical Scheme. Esto causó que los beneficios por encima del umbral (ATB) se pagaran más rápido de lo previsto, resultando en sobrepagos para medicamentos y servicios que los miembros deberían haber cubierto ellos mismos. El problema afectó a 16.507 miembros de los planes Executive, Comprehensive y Priority, las opciones más costosas del esquema. Discovery Health detectó el problema mediante monitoreo rutinario de su equipo de riesgos de medicamentos y una consulta de un corredor. El sobrepago total ascendió a unos 125 millones de R, que el administrador describió como equivalente al 0,1% de las reclamaciones anuales de estos miembros — 3.600 millones de R en beneficios pagados el año pasado. Inicialmente, los miembros recibieron demandas de devolución de sumas de hasta 80.000 R, causando un estrés significativo. MediCheck, una firma de defensa que representa a más de 1.500 miembros afectados, estimó las recuperaciones en disputa en 130 a 170 millones de R. Su director ejecutivo, Mark Hyman, elogió la decisión de Discovery: «La decisión sigue a una semana de intensos contactos por parte de MediCheck en nombre de los miembros afectados que enfrentaron demandas de recuperación – en algunos casos superando los 80.000 R – por un error administrativo que no causaron.» Una miembro afectada, Lynette, expresó alivio: «Estoy muy aliviada de que Discovery haya decidido asumir la responsabilidad de su error y haya encontrado el coraje moral para hacer lo correcto.» Destacó la presión innecesaria de las demandas de devolución anteriores. El Council for Medical Schemes planea investigar los procesos detrás del error. Este caso subraya el valor de cuestionar facturas médicas y comprometerse con los esquemas, como ilustra una anécdota separada en la que una tarifa de consulta cayó un 66% de 872 R a 300 R tras negociar un pago en efectivo.
