A Discovery Health assumiu a responsabilidade por um erro no processamento de reclamações que superpagou benefícios a 16.507 membros, concordando em absorver o custo de 125 milhões de R em vez de buscar recuperações dos afetados.
Uma atualização do sistema no início de 2025 levou a um erro na forma como certas reclamações de medicamentos se acumulavam em direção ao Limite Anual para membros do Discovery Health Medical Scheme. Isso causou o pagamento mais rápido do que o pretendido de benefícios acima do limite (ATBs), resultando em superpagamentos para medicamentos e serviços que os membros deveriam ter coberto por conta própria. O problema afetou 16.507 membros dos planos Executive, Comprehensive e Priority, as opções mais caras do esquema. A Discovery Health detectou o problema por meio de monitoramento rotineiro pela sua equipe de risco de medicamentos e uma consulta de um corretor. O superpagamento totalizou cerca de 125 milhões de R, que o administrador descreveu como equivalente a 0,1% das reclamações anuais desses membros — 3,6 bilhões de R em benefícios pagos no ano passado. Inicialmente, os membros enfrentaram exigências de reembolso de valores até 80.000 R, causando estresse significativo. A MediCheck, uma empresa de defesa representando mais de 1.500 membros afetados, estimou as recuperações disputadas em 130 a 170 milhões de R. Seu diretor executivo, Mark Hyman, elogiou a decisão da Discovery: “A decisão segue uma semana de engajamento intensivo pela MediCheck em nome dos membros afetados que enfrentaram exigências de recuperação – em alguns casos excedendo 80.000 R – por um erro administrativo que não causaram.” Uma membro afetada, Lynette, expressou alívio: “Estou muito aliviada que a Discovery decidiu assumir a responsabilidade pelo seu erro e encontrou a coragem moral para fazer a coisa certa.” Ela destacou a pressão desnecessária das exigências de reembolso anteriores. O Council for Medical Schemes planeja investigar os processos por trás do erro. Este caso ressalta o valor de questionar faturas médicas e se envolver com os esquemas, como ilustrado por uma anedota separada em que uma taxa de consulta caiu 66% de 872 R para 300 R após negociar um pagamento em dinheiro.
