Ex-campeão sul-africano de surfski Oscar Chalupsky processa a Discovery Health Medical Scheme por reembolso total de seu tratamento de mieloma múltiplo. O caso, no Council for Medical Schemes, pode criar precedente para como os planos de saúde cobrem medicamentos caros contra o câncer como o Daratumumab. Atrasos na decisão forçaram Chalupsky a buscar tratamento avançado no exterior por conta própria.
Oscar Chalupsky, um 62-year-old de Cidade do Cabo e atleta celebrado com 12 títulos de surfski no Molokai Challenge, múltiplas vitórias no Umkomaas River Canoe Marathon e uma vaga representando a África do Sul nas Olimpíadas de Barcelona de 1992, foi diagnosticado com mieloma múltiplo em 2019. Este câncer de sangue que afeta células plasmáticas é uma condição de benefício mínimo prescrito (PMB) sob a Medical Schemes Act de 1998, significando que os esquemas devem cobrir integralmente os cuidados essenciais.
Chalupsky iniciou o tratamento em junho de 2020, mas após três anos, sua terapia de manutenção falhou, levando a recaídas. Seu médico prescreveu Daratumumab (Darzalex) devido a tratamentos prévios e complicações, incluindo melanomas. A Discovery Health, o maior esquema médico da África do Sul com cerca de três milhões de membros, aprovou o medicamento, mas cobriu apenas 50% dos custos de outubro de 2023 a maio de 2024, resultando em um déficit de quase R300.000 que Chalupsky cobriu com ajuda de amigos e família. O esquema financiou R3 milhões no total para seus cuidados contra o câncer, incluindo R1 milhão para Daratumumab, com alguns copagamentos compensados por programas de terceiros.
Apoiado pela ONG Campaigning for Cancer, Chalupsky apresentou uma queixa ao Council for Medical Schemes em janeiro de 2024. Sua equipe jurídica argumentou que o tratamento era medicamente justificado e deveria ser totalmente financiado como PMB. O conselho decidiu a seu favor, afirmando que seguir o protocolo da Discovery seria ineficaz ou prejudicial, e que o Daratumumab era apropriado. No entanto, a Discovery recorreu duas vezes, e uma audiência de dezembro foi adiada para início de 2026, estendendo a espera de Chalupsky pelo reembolso para quase dois anos.
Atualmente hospitalizado em Xangai, China, para tratamento avançado que ele financia sozinho, Chalupsky compartilhou: “Preciso que a Discovery pague o dinheiro que eles deveriam ter pago para financiar este próximo tratamento que eles também não vão cobrir.” Usando #noretreatnosurrender nas redes sociais, ele destacou as lutas de outros, notando comentários públicos mordazes como “A prioridade da Discovery é o lucro!” A Discovery mantém que consultores independentes consideram o Daratumumab não-PMB e que existe uma alternativa.
Lauren Pretorius, da Campaigning for Cancer, pediu transparência e modelos de financiamento revisados em meio ao aumento de cânceres – projetados em 121.000 casos até 2030 – enfatizando os méritos de casos individuais e benchmarks globais para evitar transferir custos aos pacientes.