L’ancien champion sud-africain de surfski Oscar Chalupsky affronte Discovery Health Medical Scheme pour un remboursement intégral de son traitement contre le myélome multiple. Cette affaire, portée devant le Council for Medical Schemes, pourrait créer un précédent sur la manière dont les assurances maladie couvrent les coûteux médicaments anticancéreux comme le Daratumumab. Les retards dans la décision ont obligé Chalupsky à chercher des soins avancés à l’étranger à ses frais.
Oscar Chalupsky, un Capetonien de 62 ans et athlète célébré avec 12 titres de surfski au Molokai Challenge, plusieurs victoires au marathon de canoë de la rivière Umkomaas et une participation aux Jeux olympiques de Barcelone en 1992 représentant l’Afrique du Sud, a été diagnostiqué avec un myélome multiple en 2019. Ce cancer du sang affectant les cellules plasmatiques est une condition de bénéfice minimum prescrit (PMB) selon la Medical Schemes Act de 1998, ce qui signifie que les schémas doivent couvrir intégralement les soins essentiels.
Chalupsky a commencé son traitement en juin 2020, mais après trois ans, sa thérapie de maintenance a échoué, provoquant des rechutes. Son médecin a prescrit le Daratumumab (Darzalex) en raison des traitements antérieurs et des complications, dont des mélanomes. Discovery Health, le plus grand schéma médical d’Afrique du Sud comptant environ trois millions d’adhérents, a approuvé le médicament mais n’a couvert que 50 % des coûts d’octobre 2023 à mai 2024, entraînant un manque à gagner d’environ 300 000 rands que Chalupsky a comblé grâce à l’aide d’amis et de sa famille. Le schéma a financé au total 3 millions de rands pour ses soins contre le cancer, dont 1 million de rands pour le Daratumumab, certains copayments étant compensés par des programmes tiers.
Soutenu par l’ONG Campaigning for Cancer, Chalupsky a déposé une plainte auprès du Council for Medical Schemes en janvier 2024. Son équipe juridique a soutenu que le traitement était médicalement justifié et devait être intégralement financé en tant que PMB. Le conseil a tranché en sa faveur, estimant que suivre le protocole de Discovery aurait été inefficace ou préjudiciable, et que le Daratumumab était approprié. Cependant, Discovery a fait appel à deux reprises, et une audience de décembre a été reportée au début 2026, prolongeant l’attente de remboursement de Chalupsky à près de deux ans.
Actuellement hospitalisé à Shanghai, en Chine, pour un traitement avancé qu’il finance lui-même, Chalupsky a déclaré : « J’ai besoin que Discovery paie l’argent qu’ils auraient dû payer pour financer ce prochain traitement qu’ils ne couvriront pas non plus. » À l’aide du hashtag #noretreatnosurrender sur les réseaux sociaux, il a mis en lumière les difficultés d’autrui, citant des commentaires publics acerbes comme « La priorité de Discovery, c’est le profit ! » Discovery maintient que des conseillers indépendants considèrent le Daratumumab comme non-PMB et qu’une alternative existe.
Lauren Pretorius, de Campaigning for Cancer, a réclamé plus de transparence et des modèles de financement révisés face à la hausse des cancers – projetés à 121 000 cas d’ici 2030 – en insistant sur les mérites des cas individuels et les standards mondiaux pour éviter de reporter les coûts sur les patients.
