Le Sénat américain, le 11 décembre 2025, a échoué à faire avancer deux propositions partisanes visant à répondre à la hausse des coûts des assurances maladie sur les marchés de l’Affordable Care Act (ACA) avant l’expiration des subventions fédérales améliorées fin d’année. Les démocrates ont poussé pour une extension de trois ans des subventions, tandis que les républicains ont soutenu la redirection de l’aide fédérale vers des comptes d’épargne santé, mais aucun projet de loi n’a obtenu les 60 voix nécessaires pour avancer, laissant des millions d’Américains confrontés à des hausses importantes de primes sans action supplémentaire du Congrès.
Le 11 décembre 2025, le Sénat a voté sur deux projets de loi concurrents sur la santé liés à l’Affordable Care Act (ACA), mais les deux ont échoué à franchir le seuil de 60 voix requis pour surmonter un filibuster. Ce résultat était largement attendu après que démocrates et républicains ont choisi d’avancer avec des propositions partisanes séparées plutôt qu’un compromis négocié, rapporte NPR.
Le plan soutenu par les démocrates —décrit dans la couverture NPR comme une extension de trois ans des subventions améliorées de l’ACA introduites pour la première fois pendant la pandémie de COVID-19 et prévues pour expirer fin 2025— a échoué par 51-48 voix. Quatre républicains se sont joints aux démocrates pour soutenir la mesure, selon plusieurs médias. Les subventions améliorées, créées en 2021, ont réduit les primes pour les plans de marché pour plus de 20 millions de personnes, et les analystes prévoient que leur expiration entraînera des hausses nettes des primes dès 2026.
Les estimations du coût d’une extension de trois ans varient. L’Associated Press a rapporté un chiffre d’environ 83 milliards de dollars sur trois ans, tandis que d’autres analyses suggèrent une fourchette légèrement inférieure. Les législateurs et aides ont cité des estimations différentes selon les hypothèses sur l’inscription et l’éligibilité au revenu, mais il y a un large consensus qu’une extension pluriannuelle nécessiterait des dizaines de milliards de dollars de nouveaux dépenses fédérales.
NPR rapporte que la proposition démocrate se concentrait sur la poursuite des crédits d’impôt améliorés et le maintien du soutien à la sensibilisation et à l’assistance à l’inscription, comme le financement des navigateurs qui aident les consommateurs à s’inscrire à une couverture. Certains législateurs démocrates ont également discuté de changements administratifs —tels que faciliter les renouvellements automatiques et accorder plus de temps pour s’inscrire— bien que le langage législatif spécifique sur les périodes d’inscription ouverte étendues n’ait pas été uniformément détaillé dans les résumés publics.
La proposition menée par les républicains, rédigée par les sénateurs Bill Cassidy de Louisiane et Mike Crapo de l’Idaho, aurait permis aux subventions améliorées d’expirer comme prévu et offert à la place de nouveaux paiements fédéraux dans des comptes d’épargne santé. Selon NPR, le plan aurait fourni jusqu’à 1 500 dollars par an en contributions HSA pour les personnes gagnant jusqu’à 700 % du niveau fédéral de pauvreté, lié à des plans de santé à franchise élevée.
Sous le projet de loi GOP, ces fonds HSA pourraient être utilisés pour les frais à la charge du patient comme les copaiements et certaines dépenses médicales mais pas pour payer les primes mensuelles, rapportent NPR et d’autres médias. Le projet ne prolongeait pas non plus les crédits d’impôt sur les primes ACA eux-mêmes. Les démocrates du Sénat ont critiqué la proposition comme ne faisant que peu pour contrer la hausse des primes et transférant plus de risques financiers aux patients.
La mesure Cassidy–Crapo a échoué par 51-48, en deçà des 60 voix nécessaires pour avancer, rapporte NPR. La plupart des républicains ont soutenu le projet, tandis que les démocrates étaient unanimes dans l’opposition. La mesure incluait des dispositions relatives à la couverture des avortements et aux soins affirmatifs de genre : NPR note que les démocrates s’opposaient à des restrictions limitant la couverture des avortements dans les plans ACA et restreignant l’accès aux soins affirmatifs de genre, arguant que ces dispositions dépassaient le cadre du soulagement des primes.
Les enjeux sont élevés pour des dizaines de millions d’Américains achetant une assurance sur les marchés ACA. L’Associated Press a rapporté que plus de 24 millions de personnes sont actuellement inscrites à des plans de marché bénéficiant des subventions améliorées. Sans extension, les primes moyennes pour les inscrits subventionnés devraient plus que doubler en 2026, certains adultes plus âgés et consommateurs à revenu moyen voyant des hausses bien plus marquées, selon des estimations citées par AP et NPR tirées de modélisations de l’organisation de politique de santé KFF.
Les démocrates, y compris la sénatrice Jeanne Shaheen du New Hampshire, ont averti que l’expiration des subventions améliorées pourrait rendre la couverture inabordable pour de nombreux consommateurs plus âgés et à faible revenu non éligibles à Medicaid. Dans une interview NPR séparée, Shaheen a argué que les primes étaient sur le point de « flamber » sans action du Congrès et que « des millions » pourraient perdre leur couverture ou être forcés de déclasser leurs plans. Des histoires individuelles mises en avant dans les reportages NPR décrivent des hausses substantielles projetées de primes pour les inscrits plus âgés, particulièrement ceux juste en dessous de l’âge Medicare.
Les républicains ont répliqué que les démocrates exagéraient l’impact. Les législateurs GOP soutiennent que les subventions originales de l’ACA —en place avant les améliorations de l’ère pandémique— resteraient pour de nombreux inscrits et que prolonger l’augmentation temporaire des avantages ancrerait ce qu’ils qualifient de système de subventions coûteux et déformant. Les leaders républicains ont également cité à maintes reprises des préoccupations sur le « gaspillage, la fraude et les abus » dans les dépenses liées à l’ACA, pointant des rapports de surveillance gouvernementale signalant des vulnérabilités dans l’administration des subventions et paiements connexes.
Des revendications numériques spécifiques sur le nombre exact de personnes perdant tous les crédits améliorés, la part moyenne des primes couvertes ou les montants en dollars prétendument versés frauduleusement varient selon les sources et ne sont pas systématiquement détaillées dans les grands médias. Par exemple, un média conservateur a mis en lumière des allégations selon lesquelles des dizaines de millions de dollars ont été versés indûment au nom de personnes décédées et qu’une grande majorité d’applications de test avec fausses informations ont été initialement approuvées. Une vérification indépendante de chiffres précis, comme 23 sur 24 applications frauduleuses acceptées ou 94 millions de dollars versés aux décédés, n’est pas disponible dans la couverture NPR et AP examinée, et ces chiffres semblent provenir d’interprétations sélectives de rapports d’inspecteur général ou de surveillance plutôt que d’analyses congressionnelles bipartisanes citées dans les reportages mainstream.
Malgré un profond désaccord partisan sur la structuration de l’aide, les sondages et reportages anecdotiques de NPR et autres médias indiquent que les subventions améliorées elles-mêmes restent largement populaires auprès des inscrits de tous bords. Les consommateurs de marché interrogés par NPR et d’autres organisations de presse ont décrit faire face à des hausses projetées de primes allant de plusieurs centaines de dollars à plus de 1 000 dollars par mois en 2026 si les crédits améliorés expirent, particulièrement chez les adultes plus âgés non encore éligibles à Medicare et les individus à faible revenu gagnant trop pour Medicaid mais dépendant des échanges pour la couverture.
L’échec des deux projets du Sénat laisse incertain l’avenir des subventions améliorées. Les leaders républicains de la Chambre ont indiqué qu’ils prévoient de soumettre leurs propres propositions d’abordabilité des soins de santé dans les prochains jours, rapporte NPR, bien que la conférence ne se soit pas encore ralliée autour d’un plan unique. Par ailleurs, certains membres centristes de la Chambre des deux partis soutiennent des pétitions de décharge pour forcer des votes sur des extensions plus ciblées des crédits jusqu’en 2026 ou 2027, mais il reste incertain si ces efforts obtiendront un soutien suffisant.
Des économistes et experts en politique de santé interrogés par NPR, AP et KFF disent que les impacts les plus aigus de l’expiration des subventions toucheraient probablement les personnes à faible revenu dans les États n’ayant pas étendu Medicaid et les adultes plus âgés dans la cinquantaine et début soixantaine, pour qui les primes sont les plus élevées. Tandis que certaines estimations suggèrent des hausses annuelles de primes par personne de l’ordre de centaines de dollars, d’autres prévoient des pics bien plus importants sur certains marchés, pouvant dépasser 1 500 dollars de plus par an pour certains inscrits. L’impact précis dépendra des dépôts finaux de tarifs 2026, du revenu des ménages, de l’âge et de la géographie.
Pour l’instant, avec l’inscription ouverte pour la couverture 2026 déjà en cours et la fin de l’année civile imminente, des millions de clients ACA et assureurs opèrent sous l’hypothèse que les subventions améliorées expireront le 1er janvier sauf si le Congrès peut conclure un compromis tardif.
